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国家医保目录调整通过形式审查公布!企业冲刺阶段该如何规避误区

作者:药智网 时间:2020-10-20 13:44
       上周五,国家医保局平地惊雷放大招,发布《关于2020年国家医保药品目录调整形式审查结果查询的公告》,宣布新版医保目录工作进入冲刺阶段,企业可查询申报药品的形式审查结果,下一步即将开展专家审评与谈判工作,正是企业摩拳擦掌、大显身手的时刻。
该公告有两个信息提示:
1.所有入围名单已经盖棺定论,最终结果只有参与企业可以知晓。
2.真正的医保评审进入冲刺阶段,新的阶段主要为专家评审和谈判。
为何企业对进入医保期待值降低?
       此次国家医保目录调整通过形式审查结果公布,尽管经过复核和修订的通过形式审查药品名单没有公开,仅开放药企查询自己的品种情况。但也意味着2020版医保目录调整又向前推进了一步,通过审查结果药品的有机会进入新版国家医保目录,也将为相关企业打开一扇业绩“增长之门”。但是近年由于医药政策的大改革,企业对医保的期待已经远远低于17版与19版,主要有几个因素:
 1.医保谈判品种大降价
       医保评审中品种大幅降价,今年除了独家产品外,借鉴集采降价的成功经验,非独家品种也开启了降价通道,即议价。
       2019年医保谈判119个新增品种中70个谈判成功,平均降幅60.7%。三种丙肝治疗用药降幅85%以上,肿瘤糖尿病降幅65%以上。31个续约药品中27个品种谈判成功,降幅达到26.4%。不出意外,今年企业仍需做好大幅降价准备。
2.医保基金管控
       2018年新医保成立之后,医保基金健康运行就被提上日程。在医院考核中也将医保基金使用作为一项重要考核指标,医院管控,专人管理,科室限制,医生排名等多种手段,致使医保产品使用趋于理性。
       中国医院协会医保专委会于2013年组织制定了《全国医院医疗保险服务规范》(以下简称《规范》)。专委会于2016年3月启动了《规范》落实情况调研工作,到目前为止,已连续开展了三年调研,于2019年发布,调研结果显示, 95%医院都成立了医保管理委员会,95%的医院都能按《规范》中的要求配备人员,医保从业人员在医院管理中的位置显著提高。
3.医保评审一年一次
       医保评审频率增加,有企业负责人讲,今年冲刺,不行明年再继续。
       这也体现出一部分药企的心态,对于医保评审不再是集全公司之力必选项,而成为排序优先的可选项。
       尽管如此,企业重要品种如能够进入医保,医生优先开具医保药品,患者首选医保药品,能有效的保障药品的销量;虽然现进入医保需要降价谈判,但是通过以价换量的方式不仅能够占据较有利的销售地位,而且有利于后期产品战略布局。故而企业药品能够成功进入医保仍是值得争取与努力。
药企面临医保评审的三大误区
       按照之前的目录调整进程, 2017 年版《 药品目录》西药 1297 个品种,增加 133 个,增幅约 11.4%。考虑到医保基金的安全运行,医保主管部门对医保基金测算,品种增加比例不会过高,除非药品降价更多,但是过多、过快纳入医保品种还是有一定风险。按照既往纳入100-150个品种之间是相对合理,同时一年一次目录调整也不会对医药企业有太大影响。
       考虑医保基金有限,2020版医保目录中席位更加珍贵。这对于各家企业的压力巨大,竞争更加激烈,囿于疫情原因,今年医保显得尤为特殊,企业在特殊环境下不要陷入误区:
1.药企医保策略失当
       今年新版医保目录评审的背景有所不同,在《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《2020年国家医保药品目录调整工作方案》背景下调整,而《基本医疗保险用药管理暂行办法》作为医保工作的指导原则,从指南层面制定医保工作方案。
       而《2020年国家医保药品目录调整工作方案》也不同于以往,企业自主申报、取消品种海选,增加议价环节,药物经济学专家地位突出,这将对企业形成新的挑战。如何研究规则,而不囿于规则非常重要。
2.医保材料准备不足
       新医保局成立之后,更加依赖专家评审,以彰显医保目录的临床价值和科学性,而2020年除以往临床专家之外,更加突出药物经济学的专家价值。
       在医保谈判和议价环节对于药物的经济学价值评估将成为重中之重,对于国内大部分企业或产品尚未进行相关研究,因此在产品定价环节将难以形成有效说服证据。
       而也有小部分企业临时请相关药物经济学专家通过模型制定研究,在仓促之余也能得到一定的理论依据,但是基于时间、入组患者、研究设计等多种因素评估,该类证据科学性值得推敲。
       因此,笔者大胆预估,今年的独家产品降价或议价将与以往相当,或在60%-80%之间。
3.专家拜访滞后
       专家评审是医保目录评估流程的重要环节。而专家拜访“内外”有别,外资药企基于丰富的医保经验,专家拜访启动较早,而内资药企大多存在滞后的情况,尤其是在材料准备延迟导致专家拜访延迟。
       参与医保评审专家已经在签署保密协议,已经无法接受企业邀约拜访,因此也会导致企业在重要环节与专家失之交臂。
药企如何规避医保评审三大误区
        兵来将挡,水来土掩,对于三大误区的识别与规避显得尤为重要。
1.通读规则,立于规则
       医保犹如考试,规则犹如考纲,如何在医保大考中立于不败之地,大概只能是熟读考纲,且不拘于考纲。
       在《基本医疗保险用药管理暂行办法》基本规则的指导下,医保工作将体现出稳定性与系统性,利于企业根据《管理办法》中的规则制定医保工作大方向。
       同时,对于每一年的《国家医保药品目录调整工作方案》的不同,根据工作方案来制定当年医保策略。
       规则制定后,执行很重要。根据医保结果对于医保人员的奖惩也尤为重要,例如某医保品种大户,外企,年年给医保负责人制定医保指标,通常按照品种个数,例如3个或5个,而在医保结束之后,如果完成指标将给予高额奖励,如果没有完成,可想而知,亦可能面临下课,所以医保人员在评审阶段经常处于精神分裂状态。
2.材料准备基于循证
       材料准备基于循证证据已经成为趋势,随着创新药物的广泛被审批,以及“腾笼换鸟”后低价值的药物被剔除,在医保评审品种的水准也在提升。这不同于以往,在评估中很多品种循证证据不足的场景。
       被国际上广泛接受和使用的证据等级划分标准主要来自牛津大学循证医学中心制定的证据等级标准以及 “推荐分级的评估、制定与评价”工作组推出的将各个分级标准综合而形成的GRADE标准。因此,在进行医保材料准备之时,就要做到“高标准,严要求”,进行科学论证。
3.专家拜访功在平时
       专家管理非一日之功,尤其是专家对于产品优势存在认识、认知、理解的过程,这个过程漫长且难度较大,需要大量的投入,这也是外企产品为何能够在医保评审中立于不败之地的原因。
       很多外企将医保成绩归结于业务部门也源于此,大专家的管理与信息传递,除了市场部门日常拜访以及会议的“洗脑”,更多情况是销售的日常拜访与服务分不开。这一点给予广大国内药企在专家管理和医保拜访启迪。
       另外,医保专家拜访要“早”,要“频”,如果产品学术基础不好,更应该制定系统的专家管理计划,否则会在“临门一脚”时,丧失先机。
       总上所述,年年说医保,年年做医保,年年评医保,从笔者、企业和专家角度都会有所不同,我们在医保评审中学习规则、制定材料,拜访专家,这一切都为一个目标,就是为广大患者提供值得信赖的好药,好药用于医保将是未来一个趋势。